Archivo del Autor: Enrique Gavilán

Entre la salud y la enfermedad: el caso de Felisa

El viernes por la tarde, a eso de las 4, hablaremos de la salud y de la enfermedad y de la delgada línea roja que a ambos separa, y compartiremos reflexiones sobre el fenómeno, creciente y funesto, de la medicalización de la vida. Y lo haremos a partir de un caso inspirado en la vida de una paciente real de un centro de salud cualquiera de nuestro país.

Felisa tiene 65 años y vive en un pueblo sumergido en el parque Nacional de Monfragüe. Aunque es de allí, ha pasado casi toda su vida en Madrid, de donde vino al jubilarse hace 5 años. Tiene un par de hijos que siguen en Madrid y otro en Cáceres. Vive con su marido cerca de su padre, cardiópata, bronquítico crónico y con antecedentes de ictus y de carcinoma espinocelular en cara. Su madre murió tras largos años de demencia.

Ha sido catalogada de fibromiálgica, pero además sufre de dolores osteomusculares compatibles con artrosis en múltiples localizaciones. Tiene ocasionales episodios de cefalea tensional y de migraña, para lo cual ya fue vista por un neurólogo y realizado un TAC. También fue visitada por neurólogos para descartar una demencia por que se quejaba de olvidos frecuentes (“no quería acabar como mi madre”), siendo derivada a un psiquiatra, que desde entonces la trata con antidepresivos y somníferos. Al llegar la menopausia, le dieron durante un tiempo terapia hormonal por los sofocos. Posteriormente un ginecólogo privado le puso bifosfonatos, aunque en realidad no tenía siquiera osteoporosis, sino osteopenia. Es hipertensa (con irregular control por toma de AINE) y durante un tiempo (que coincidió con el diagnóstico de angor a una hermana y de ictus en su padre) presentó dolores torácicos que un cateterismo descartó que fueran de origen coronario. En los últimos controles analíticos presenta glucemias basales en rango de prediabetes. Su IMC está en el límite de la obesidad grado I.

Toma estatinas para la prevención primaria de cardiopatía isquémica. Además de estos dos fármacos “preventivos”, toma un betabloqueante, un calcioantagonista, un ARA-II, un diurético, tramadol, lormetacepan para el insomnio, rizatriptán para las crisis de migraña, calcio+vitamina D, escitalopram y un protector de estómago. En total, 12 fármacos.

La han operado de apéndice, de un prolapso uterino, de un dedo en resorte y de un nódulo tiroideo. Tuvo una fractura de muñeca tras una caída, padece de presbiacusa bilateral y le han quemado en ocasiones lesiones de queratosis seborreica en la cara (“como las que tenía mi padre”).

Su preocupación por la salud le hizo someterse a una espirometría en una campaña del día del EPOC en un centro comercial: aunque ella no fuma su marido sí. En los últimos dos años ha visitado 24 veces a su médico de cabecera (7 veces desde que estoy yo en la consulta -desde hace 5 meses-). Ha acudido a urgencias del centro de salud 2 veces en el último año y cuatro al hospital. Se le han practicado 29 proyecciones radiográficas en los últimos 3 años y realizado 6 analíticas en año y medio. Actualmente, está siendo seguida en consultas externas hospitalarias por trauma, rehabilitación, reuma, salud mental, nefro, derma y ahora también cardio. Me pide también, por insinuación de la reumatóloga, una derivación a la unidad del dolor que logro negociar con ella diferir en función de la evolución de los dolores. En otra ocasión me pide ir al gine para una eco ginecológica por sentir molestias en la zona de la operación del prolapso uterino, realizada 20 años atrás.

En una de las últimas visitas, tras un episodio de fibrilación auricular paroxística y autolimitado, me trae un informe del cardiólogo: la añaden anticoagulación y un antiarrítmico nuevo: la dronedarona.

A partir de este caso hablaremos de la fibrilación auricular no permanente y de un nuevo antiarrítmico, de la hipercolesterolemia y la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, de los huesos que se hacen mayores y que, a veces, se rompen, de las pre-enfermedades y de los factores de riesgo, de los determinantes en salud, de las evidencias científicas, de algunas de las falacias y paradojas de la medicina actual, de las detecciones prematuras de las enfermedades, de las causas de las causas, de la depresión y su hermana pequeña -la tristeza-, y en definitiva, de la vida, la salud y la enfermedad. Repasaremos el papel promedicalizador de la prensa, de las sociedades científicas y los autodenominados y pretendidos “expertos“, de las revistas del corazón (perdón, quise decir “las revistas científicas”), de las agencias supranacionales como la OMS y de las celebrities, sin olvidar que los principales agentes medicalizadores somos los médicos, como no. Y de las repercusiones que todo este fenómeno tiene sobre las personas y la sociedad en la que vivimos. En fin, que no dejaremos títere con cabeza…

Si algún avispado quiere ir echándole un vistazo a la presentación, ahí os la dejo.

Nos vemos el viernes. Ya estoy contando las horas…

Precaución, amigo conductor

En el caso que propondré trabajar el viernes 25 por la tarde en el seminario “La delgada línea roja entre salud y enfermedad”, Felisa, una mujer de 65 años hipertensa y dislipémica, había sufrido un episodio aislado de unas dos horas de duración de fibrilación auricular (FA) autolimitada.

Dado que no tenía antecedentes coronarios y que la analítica y electro basal eran normales, la derivo a la consulta de cardiología, donde, tras realizar una ecocardio que sale normal, pautan un nuevo antiarrítmico, dronedarona 400 mg, a dosis de 1 comprimido cada 12 horas.

Como todo medicamento recientemente introducido en el mercado, la cajita de este medicamento está marcada con un triángulo amarillo, lo cual nos debe poner sobre aviso: a medida que se va utilizando un nuevo fármaco es habitual que se vayan viendo casos de toxicidad grave, que incluso conlleven la retirada del medicamento del mercado (como ha ocurrido recientemente con la rosiglitazona, un medicamento para la diabetes tipo 2, también marcada con el triángulo amarillo).

Todo medicamento debe someterse, antes de ser utilizado en un paciente concreto, a un balanceo entre sus potenciales beneficios, sus riesgos, inconvenientes y costes, siguiendo esta ecuación virtual:

UTILIDAD = BENEFICIOS – (RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES).

Comenzamos con los beneficios. Éstos suelen medirse en forma de reducción de riesgos de padecer enfermedades -es poco habitual que un fármaco “cure” una enfermedad, y menos si ésta es crónica-. Resulta que este medicamento ha demostrado en un sólo estudio (estudio DAFNE, en la figura A) ser algo mejor que placebo en reducir el riesgo de padecer recaídas de FA, pero en conjunto no es superior a placebo (al menos de una forma clínicamente relevante). Tampoco lo es respecto al fármaco que hasta ahora se venía utilizando, la amiodarona, que supera sin mucha dificultad a aquella en efectividad.

Luego está la otra parte de la ecuación. Necesaria parte, porque si no pareciera que los medicamentos sólo tienen beneficios y que no tienen riesgos ni suponen ningún coste o inconveniente tomarlos.

Riesgos: en principio levemente mejor que la amiodarona (gráfico C de la figura), fármaco que ya de por sí es bastante problemático. Produce menos efectos adversos sobre el tiroides, y en el resto más o menos igual.

Inconvenientes: los derivados de tomar pastillas, que no es poco, porque pastillas = estar enfermo (o “ser considerado” como tal, que no es lo mismo). En este caso, la paciente es cierto que tuvo una crisis fuerte de fibrilación auricular (que cursó con una taquicardia y con dolor torácico) pero fue autolimitada y no ha vuelto desde hace dos meses a tener más episodios. Además, no hay, aparentemente en el estudio realizado, ninguna causa para su FA, y por tanto ahora está como si nada hubiera pasado en su vida. Pero a partir de entonces está tomando dos pastillas más al día. Y aunque no lo parezca (¡toma 12 fármacos diferentes!), Felisa no es de tomar fármacos…

Costes: comparado con la amiodarona a dosis equivalente, resulta ser casi cinco veces más cara. De 5,84€ la amiodarona a 104,9€ la dronedarona (coste tratamiento-mes).

¿Cómo resolvemos la ecuación? Pues si consideramos todos éstos elementos, no parece del todo claro si es mejor dar amiodarona o dronedarona, o incluso que no dar nada…

La cosa podría haberse quedado ahí. Pero no. Resulta que en las últimas semanas las agencias de medicamentos han notificado que la dronedarona puede ocasionar, aunque muy raramente, cuadros de hepatotoxicidad, habiendo incluso acabado en dos pacientes con un trasplante hepático, sin poder aún tener pruebas para dilucidar si ha sido o no efecto del fármaco en cuestión. “Por si acaso”, a todos los pacientes que estén tomando este medicamento hay que hacerles una batería de pruebas para descartar que haya daño en el hígado. Pruebas que 1) exponen al paciente a hacer más pruebas aún en el caso de que haya cualquier hallazgo positivo (cascada diagnóstica), y 2) añaden más costes al tratamiento.

¿Cómo queda la balanza ahora?

Pues bien. Aún ahora, después de todos estos datos, todavía hay “expertos” que hablan muy favorablemente de la dronedarona. Un medicamento que en apenas 5 meses desde que se ha aprobado en nuestro país ha sido puesto a alrededor de 12000 personas, y cuyas previsiones de ventas para 2015 (antes de la alerta de seguridad de la que os he hablado) eran de 1,4 billones de € en todo el mundo… Nada más y nada menos.

Por tanto, como diría la Perlita de Huelva, “precaución, amigo conductor“. Cuando veas un triángulo amarillo ve con cuidado. ¡Respeta las señales del tráfico de medicamentos!

Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada

Estoy completamente seguro que la inmensa mayoría mayoría de vosotros reconoce cúales son los principales factores de riesgo cardiovascular (a pesar de que hay descritos más de 100).

¡Enhorabuena! Pero ahora comenzamos a tirar de la cuerda: ¿cuáles son las causas de estos “factores de riesgo” (que no causas)?

Bien, los estilos de vida. Hasta ahí estamos de acuerdo. Pero, ¿cuáles son los determinantes que hacen que tengamos determinado hábitos y no otros?



Reculando sobre nuestros pasos nos encontramos con el origen de todos los problemas: las causas de las causas de las causas de las enfermedades cardiovasculares no recaen en la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.

Si Ramiro, que vive en un barrio periférico sin apenas áreas de recreo, a un par de minutos andando de una fábrica que vomita vapores de nitrógeno y benceno las 24 horas del día, que tiene escasos recursos económicos y por ello menos acceso a “comida cardiosaludable”, que tiene unas expectativas de vida laboral muy insatisfactorias, etc. etc. Si Ramiro no tiene hábitos de vida saludable es porque su vida, su ambiente natural, social, familiar y personal no son tan favorables como él quisiera. ¿Tiene sentido entonces que miles de ramiros tomen estatinas para la prevención primaria o dedicamos estos recursos para intentar mejorar la vida de estas personas?

Ahora, os propongo otro ejercicio. Imaginad que tratamos la hipercolesteromemia con estatinas, y que todo lo demás sigue igual. Según datos procedentes de metanálisis en prevención primaria, para que las estatinas logren prevenir al cabo de cinco años de tratamiento la muerte de una persona como Ramiro debemos tratar a entre 60 y 300 personas. Imaginaos que nuestro amigo es uno de ellos, y que se libra de morir por infarto, pero que sigue teniendo una mísera vida. Probablemente termine muriendo de otra cosa, y muy posiblemente de algo relacionado con las causas de sus causas (¿quizá algún tumor? ¿algún navajazo en una reyerta?). Por tanto, no podemos burlar la muerte, sólo, en todo caso, prolongar vidas y cambiar el motivo de la muerte…

Así lo explica Iona Heath, médico de familia británica y presidenta de la Royal College of General Practitioner, en el libro “Innovación en torno a la prevención clínica” (en parte recogido en éste artículo):

By providing treatment designed to prevent particular diseases. we may be selecting for another cause of death unkowningly, and certainly without the patient´s informed consent.

Por tanto, antes de apresurarse a un esfuerzo titánico por prevenir enfermedades a pastillazos habría que hacer el esfuerzo, en cada persona, de intentar identificar las causas de las causas de sus causas, y de no crear falsas expectativas de que la medicina consigue reducir a cero el riesgo de enfermar, o de que la prevención es capaz de burlar a la propia muerte.

Idea, reseña y gráficos procedentes de Rafa Cofiño.

[Diez-Roux, AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.]

Investigaciones asombrosas para enfermedades inventadas

Por accidente, hallan un posible tratamiento contra la calvicie.

Esperanza para los calvos.

Si yo fuera calvo y me topara con cualquiera de estos dos titulares de dos medios de comunicación lejanos y diferentes entre sí aparecidos en las últimas dos semanas, inmediatamente iría a mi médico a pedirle ese tratamiento esperanzador para la calvicie. Y mi médico, con cara de póker, probablemente me emplazaría a volver en un par de días, para que le diera tiempo a investigar de qué va el tema.

Y se encontraría que el primer artículo de prensa procede de un artículo hecho en ratas, en el que se ha visto que una molécula, la estresina B, hace que ratas sometidas a estrés tengan mayor crecimiento de pelo.

Y que el segundo plantea la hipótesis, en base a estudios experimentales, de que defectos en la conversión de las células madres de los folículos pilosos en células progenitorias podría ser la base fisiopatológica de la alopecia androgenética.

Ni más ni menos…

Pero, señores, ni somos ratas alopécias estresadas ni debemos aspirar a utilizar las más sofisticadas técnicas de ingeniería genética a tratar algo que no es, ni por asomo, una enfermedad.

Si mi hipotético médico fuera honesto volvería a los dos días con ésta respuesta:

Mire usted, la fórmula mágica de la calvicie “ni está ni se le espera”. Pero vaya usted tranquilo, que usted enfermo no es. Disfrute de la vida y de su calva.

Los medios de comunicación, con sus medias verdades, pueden ser un agente medicalizador de tremenda potencia, pero no olvidemos que los que investigan estas cosas no son los periodistas…