Precaución, amigo conductor

En el caso que propondré trabajar el viernes 25 por la tarde en el seminario “La delgada línea roja entre salud y enfermedad”, Felisa, una mujer de 65 años hipertensa y dislipémica, había sufrido un episodio aislado de unas dos horas de duración de fibrilación auricular (FA) autolimitada.

Dado que no tenía antecedentes coronarios y que la analítica y electro basal eran normales, la derivo a la consulta de cardiología, donde, tras realizar una ecocardio que sale normal, pautan un nuevo antiarrítmico, dronedarona 400 mg, a dosis de 1 comprimido cada 12 horas.

Como todo medicamento recientemente introducido en el mercado, la cajita de este medicamento está marcada con un triángulo amarillo, lo cual nos debe poner sobre aviso: a medida que se va utilizando un nuevo fármaco es habitual que se vayan viendo casos de toxicidad grave, que incluso conlleven la retirada del medicamento del mercado (como ha ocurrido recientemente con la rosiglitazona, un medicamento para la diabetes tipo 2, también marcada con el triángulo amarillo).

Todo medicamento debe someterse, antes de ser utilizado en un paciente concreto, a un balanceo entre sus potenciales beneficios, sus riesgos, inconvenientes y costes, siguiendo esta ecuación virtual:

UTILIDAD = BENEFICIOS – (RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES).

Comenzamos con los beneficios. Éstos suelen medirse en forma de reducción de riesgos de padecer enfermedades -es poco habitual que un fármaco “cure” una enfermedad, y menos si ésta es crónica-. Resulta que este medicamento ha demostrado en un sólo estudio (estudio DAFNE, en la figura A) ser algo mejor que placebo en reducir el riesgo de padecer recaídas de FA, pero en conjunto no es superior a placebo (al menos de una forma clínicamente relevante). Tampoco lo es respecto al fármaco que hasta ahora se venía utilizando, la amiodarona, que supera sin mucha dificultad a aquella en efectividad.

Luego está la otra parte de la ecuación. Necesaria parte, porque si no pareciera que los medicamentos sólo tienen beneficios y que no tienen riesgos ni suponen ningún coste o inconveniente tomarlos.

Riesgos: en principio levemente mejor que la amiodarona (gráfico C de la figura), fármaco que ya de por sí es bastante problemático. Produce menos efectos adversos sobre el tiroides, y en el resto más o menos igual.

Inconvenientes: los derivados de tomar pastillas, que no es poco, porque pastillas = estar enfermo (o “ser considerado” como tal, que no es lo mismo). En este caso, la paciente es cierto que tuvo una crisis fuerte de fibrilación auricular (que cursó con una taquicardia y con dolor torácico) pero fue autolimitada y no ha vuelto desde hace dos meses a tener más episodios. Además, no hay, aparentemente en el estudio realizado, ninguna causa para su FA, y por tanto ahora está como si nada hubiera pasado en su vida. Pero a partir de entonces está tomando dos pastillas más al día. Y aunque no lo parezca (¡toma 12 fármacos diferentes!), Felisa no es de tomar fármacos…

Costes: comparado con la amiodarona a dosis equivalente, resulta ser casi cinco veces más cara. De 5,84€ la amiodarona a 104,9€ la dronedarona (coste tratamiento-mes).

¿Cómo resolvemos la ecuación? Pues si consideramos todos éstos elementos, no parece del todo claro si es mejor dar amiodarona o dronedarona, o incluso que no dar nada…

La cosa podría haberse quedado ahí. Pero no. Resulta que en las últimas semanas las agencias de medicamentos han notificado que la dronedarona puede ocasionar, aunque muy raramente, cuadros de hepatotoxicidad, habiendo incluso acabado en dos pacientes con un trasplante hepático, sin poder aún tener pruebas para dilucidar si ha sido o no efecto del fármaco en cuestión. “Por si acaso”, a todos los pacientes que estén tomando este medicamento hay que hacerles una batería de pruebas para descartar que haya daño en el hígado. Pruebas que 1) exponen al paciente a hacer más pruebas aún en el caso de que haya cualquier hallazgo positivo (cascada diagnóstica), y 2) añaden más costes al tratamiento.

¿Cómo queda la balanza ahora?

Pues bien. Aún ahora, después de todos estos datos, todavía hay “expertos” que hablan muy favorablemente de la dronedarona. Un medicamento que en apenas 5 meses desde que se ha aprobado en nuestro país ha sido puesto a alrededor de 12000 personas, y cuyas previsiones de ventas para 2015 (antes de la alerta de seguridad de la que os he hablado) eran de 1,4 billones de € en todo el mundo… Nada más y nada menos.

Por tanto, como diría la Perlita de Huelva, “precaución, amigo conductor“. Cuando veas un triángulo amarillo ve con cuidado. ¡Respeta las señales del tráfico de medicamentos!

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Inteligencia sanitaria, macro

El sábado 26 por la tarde tendremos un debate sobre “inteligencia sanitaria”.

Deseo que los asistentes hayan leído los tres textos que voy a poner para debatir.

La cuestión última es ¿sómos capaces los médicos de introducir a tiempo el conocimiento/habilidades en forma adecuada y en tiempo oportuno para lograr cambios que lleven a la mejora de la salud de los pacientes?

A ver si logramos una sesión productiva, sin aquello de “se me ocurre que…”, “yo de esto no sé, pero…”, “no he leído nada de lo enviado; sin embargo….”

En fin.

Un saludo a los futuros asistentes, buena lectura y buen debate. Entraré una vez al día.

Juan Gérvas

Texto1: ¿pueden los sistemas sanitarios funcionar con más y mejor inteligencia?

Texto 2: ¿porqué hacemos lo que hacemos?

Texto 3: Cuestiones clínicas esenciales y su relación con la inteligencia sanitaria. Varios ejemplos

Comenzando a hablar de para qué se usa el dinero en sanidad

“Las demanda en salud es siempre creciente e infinita”, “con el envejecimiento es imposible parar el aumento del gasto en salud”, “si somos más ricos lo normal es que gastemos más en salud”.
Eso no son más que tres frases que se escuchan con frecuencia para intentar justificar que el gasto en sanidad se controle sólo tangencialmente… pero… ¿es siempre cierto todo lo que se dice? ¿qué componentes conforman el total del aumento interanual del gasto farmacéutico? ¿de dónde le viene el dinero al sistema sanitario y hacia dónde va cuando lo gasta?
Estas son algunas cosas de las que hablare(´)mos en las Jornadas “Dueño de mi salud” que tendrán lugar en Granada en un par de semanas… pero para ir abriendo boca desde hoy hasta entonces dedicaremos algunos posts a hablar de alguno de estos temas, tanto en duenodemisalud.wordpress.com como en medicocritico.blogspot.com .


En el informe de La Caixa (Nov 2010) sobre “Sanidad y Salud” (sí, tenemos millones de empresas, fundaciones, institutos,…, que encargan de decir qué hay que hacer para que la sanidad vaya bien… lobbies los llaman) se habla de alguno de estos temas… anualmente el gasto sanitario en los diferentes países va aumentando, pero, ¿por qué?… pues bien, podríamos decir que hay tres factores fundamentales:

  1. Envejecimiento poblacional, con el aumento del gasto sanitario que esto trae consigo.
  2. Cambio de tecnologías médicas (en el sentido amplio de la palabra “tecnologías”).
  3. Efectos del aumento de la renta del país en cuestión.

Habitualmente se tiende a echar la culpa del aumento del gasto al envejecimiento de la población (lo de culpabilizar a los ancianos, niños y mujeres siempre ha sido algo muy nuestro), pero por lo que parece los porcentajes de responsabilidad en el aumento interanual del gasto sanitario (en el total de los países de la OCDE) serían así:

Incremento del gasto interanual: 3.6% Esto se debería a:

  • Envejecimiento: 0.3%
  • Cambio de tecnologías médicas: 1.0%
  • Efectos del aumento de la renta: 2.3%

Estas son cifras para el total de los países que conforman la OCDE, habiendo tendencias según el nivel de “desarrollo” (curiosa palabra y concepto… como dijo Hessel: “Esa tempestad a la que llamamos progreso”), pero claramente desacredita parcialmente el argumento de “gastamos más porque cada vez somos más viejos”. En el caso de España, entramos en el mismo grupo que los países del Este, partiendo de niveles basales de gasto público de PIB en sanidad relativamente bajos (ver gráfica) con respecto al resto de los países de la UE; esto determina que los cálculos para España sean que pase de un 5.5% del PIB dedicado a sanidad en 2007 a un 7.2% en 2060 (6.7% y 8.2% respectivamente para el total de la Unión Europea).
En estos días seguiremos hablando de gasto farmacéutico, de uso y abuso del sistema sanitario, de la palabra prohibida (copago)… y de lo que vayáis pidiendo, por supuesto :).

“Ciencia sin raíces, sudores sin fruto”

Hemos recibido este texto de uno de nuestros ponentes: Jesús Ambel, al cual agredecemos su colaboración en este blog.

No quisieramos desvelaros el interesante contenido del texto, por lo que tan sólo diremos: ¿Qué relación tiene el verso de Lorca que titula la entrada y el texto con la crisis de los profesionales?

Ciencia sin raíces, sudores sin fruto

Brújula para médicos noveles

Llevo una semana en unas prácticas clínicas que no me convencen. Ni desagrado, ni entusiasmo. Más bien me dejan suspendida en un limbo de lo que yo he percibido como la mediocridad de este medio, la moda, lo normal. Pues bien, de todos es sabido que el limbo cerró por falta de espacio de modo que ahora, como tantas otras veces, me hallo desubicada y fuera del garito, sin saber por dónde seguir la marcha.

Será que en esta profesión, como en otras, no todos lo hacen tan mal; ni tan bien. Más bien, uno se conforma con no hacerlo demasiado mal. Así que nos sobran los ejemplos borderline, nos faltan los buenos y nos pesan los malos. No es que haya una escala objetiva que nos pueda separar la paja del grano y menos cuando es el ojo ajeno a la realidad de la práctica médica diaria (como lo es el mío) el que juzga desde este, mi castillo. Pero les diré que desde mi torre ya fueron muchas –o muy pregnantes- las veces que me sentí fuera de lugar, avergonzada, escandalizada, incómoda, o triste, por el trato que una persona enferma recibió de su médico. Fueron más las que sentí que “bien, pero”, es decir, que faltaba o sobraba algo, que se podía hacer mejor, en definitiva. Y han sido pocas –por no decir una- las veces que he sentido que quería hacerlo igual de bien, han sido pocas las veces que me han guiado los pasos a voluntad.

Creo que es importante conocer las formas de actuar que no se quieren perpetuar, saber lo que NO quieres. Pero esto debería ser compensado con ejemplos que ayuden a construir nuestro futuro quehacer. Sino, de tanto nadar en esta sopa de mediocridad y malaje, uno acaba por cocerse fideo, que es de lo que más hay.

Sacado del blog El nido del Gavilán , les presento Brújula para médicos noveles  por J. Luis Agud. Ahí va una de pegamento.

Julia

Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada

Estoy completamente seguro que la inmensa mayoría mayoría de vosotros reconoce cúales son los principales factores de riesgo cardiovascular (a pesar de que hay descritos más de 100).

¡Enhorabuena! Pero ahora comenzamos a tirar de la cuerda: ¿cuáles son las causas de estos “factores de riesgo” (que no causas)?

Bien, los estilos de vida. Hasta ahí estamos de acuerdo. Pero, ¿cuáles son los determinantes que hacen que tengamos determinado hábitos y no otros?



Reculando sobre nuestros pasos nos encontramos con el origen de todos los problemas: las causas de las causas de las causas de las enfermedades cardiovasculares no recaen en la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.

Si Ramiro, que vive en un barrio periférico sin apenas áreas de recreo, a un par de minutos andando de una fábrica que vomita vapores de nitrógeno y benceno las 24 horas del día, que tiene escasos recursos económicos y por ello menos acceso a “comida cardiosaludable”, que tiene unas expectativas de vida laboral muy insatisfactorias, etc. etc. Si Ramiro no tiene hábitos de vida saludable es porque su vida, su ambiente natural, social, familiar y personal no son tan favorables como él quisiera. ¿Tiene sentido entonces que miles de ramiros tomen estatinas para la prevención primaria o dedicamos estos recursos para intentar mejorar la vida de estas personas?

Ahora, os propongo otro ejercicio. Imaginad que tratamos la hipercolesteromemia con estatinas, y que todo lo demás sigue igual. Según datos procedentes de metanálisis en prevención primaria, para que las estatinas logren prevenir al cabo de cinco años de tratamiento la muerte de una persona como Ramiro debemos tratar a entre 60 y 300 personas. Imaginaos que nuestro amigo es uno de ellos, y que se libra de morir por infarto, pero que sigue teniendo una mísera vida. Probablemente termine muriendo de otra cosa, y muy posiblemente de algo relacionado con las causas de sus causas (¿quizá algún tumor? ¿algún navajazo en una reyerta?). Por tanto, no podemos burlar la muerte, sólo, en todo caso, prolongar vidas y cambiar el motivo de la muerte…

Así lo explica Iona Heath, médico de familia británica y presidenta de la Royal College of General Practitioner, en el libro “Innovación en torno a la prevención clínica” (en parte recogido en éste artículo):

By providing treatment designed to prevent particular diseases. we may be selecting for another cause of death unkowningly, and certainly without the patient´s informed consent.

Por tanto, antes de apresurarse a un esfuerzo titánico por prevenir enfermedades a pastillazos habría que hacer el esfuerzo, en cada persona, de intentar identificar las causas de las causas de sus causas, y de no crear falsas expectativas de que la medicina consigue reducir a cero el riesgo de enfermar, o de que la prevención es capaz de burlar a la propia muerte.

Idea, reseña y gráficos procedentes de Rafa Cofiño.

[Diez-Roux, AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.]

“Mejor prevenir que curar”

¿Qué es el cribado? (fuente: mis apuntes de Medicina Preventiva y Salud Pública) El cribado (screening, tamizaje) es, según la OMS, “la identificación presuntiva, con la ayuda de test o pruebas diagnósticas baratas, poco invasivas, sencillas y de aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o anomalía que hasta entonces había pasado desapercibida”.  Es decir, el cribado implica un diagnóstico precoz: detectar una enfermedad en una persona que aparentemente está sana, pero que se encuentra en la fase asintomática de una enfermedad.

Parece bastante útil, ¿no creéis?: consigues saber si una persona padece una determinada enfermedad antes de que la persona sienta cualquier cosa; pasas entonces a tratarlo precozmente, et voilà!: mejoras su pronóstico. Es tan maravilloso que, intuitivamente, parece que ha de haber métodos de cribado para todas las enfermedades, ¿no?

Pero para cribar, para dividir a personas en enfermos y sanos para una determinada enfermedad, necesitas hacerles una prueba de detección precoz. Y, ¿qué pasa si esa prueba tiene efectos adversos para el paciente? ¿qué pasa si le ocasionas un gran estrés al supuesto paciente al etiquetarlo de enfermo? ¿qué pasa si una vez diagnosticada la enfermedad, comienzas el tratamiento y es éste el que provoca reacciones adversas en una persona que se sentía sana? Y, algo más allá, ¿qué pasa si la prueba ha dado un falso positivo, y todo lo anterior se lo has proporcionado a una persona que, no sólo se sentía sana, sino que lo estaba?

Ante esta problemática es fácil llegar. A mí me lo han explicado en clase.

Pero, teniendo cuidado de minimizar al máximo los riesgos, siempre prevenir es mejor que curar; o en este caso, diagnosticar precozmente es mejor que llegar tarde. O eso creía yo.

La cosa se complica: lo que importa de una prueba de cribado no es que realmente identifique precozmente una enfermedad, sino que logre a la larga disminuir la morbi-mortalidad de una enfermedad. Si por mucho que madruguemos no amanece más temprano, nuestro trabajo será en vano. Pero, además, ha de conseguirlo a un coste que pueda permitirse la comunidad.

Y, oiga, ¿no habrá -que siempre los hay- intereses ocultos en todo esto? ¿Quién fabrica las pruebas de cribado? ¿Quién las gestiona? Porque lo que es la demanda de este tipo de actuaciones es cada vez mayor…

Pero entonces, ¿la detección precoz es mala, contraproducente? Como dice uno de nuestros grandes ponentes de las jornadas, Sergio Minué, en este breve pero contundente artículo sobre cribado del cáncer, “Manejar complejidades nunca fue fácil”.

Isabel